Nye Medicare betalingsregler som startet 1. april kunne påvirke deg som pasient. Medicares nye kombinasjonsbetalingsinitiativ for hofte- og kneutskiftninger og andre nedre ekstremseksjoner, foreslått i juli og avsluttet i november, rammer nærmere 800 sykehus i 67 tilfeldig utvalgte amerikanske byer.

Det er kalt Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) -modellen, og målet er, ifølge US Department of Health and Human Services (HHS), å minimere komplikasjoner og tilbakemeldinger fra sykehuset etter disse operasjonene, som er de vanligste Inpatient operasjoner Medicare mottakere mottar. CJR-modellen vil gi sykehusene et økonomisk incitament til å koordinere pasientenes omsorg blant sine leger og andre helsepersonell som kan være involvert i prosedyrer og postoperativ omsorg, som hjemmehelseinstitusjoner og dyktige sykepleiefasiliteter.

Centrene for Medicare & Medicaid Services (CMS) forventer at programmet skal forbedre pasientens resultater og anslår at det vil spare skattebetalere på 343 millioner dollar over fem år. I 2014 brukte Medicare over 7 milliarder kroner på sykehusinnleggelser for mer enn 400 000 hip- eller kne-erstatningsoperasjoner, ifølge HHS. Hver prosedyre og gjenopprettingen koster Medicare mellom $ 16, 500 og $ 33 000 i gjennomsnitt, avhengig av sykehuset og dets beliggenhet.

Hva er sammenlagte betalinger?

Forsikringsselskaper refunderer leverandørene et fast beløp for en episode av omsorg, som begynner på den dagen pasienten har operasjon og slutter 90 dager etter at sykehuset har utladet ham eller henne. I kontrast betales avgift for betalinger som tilbakebetaler tilbakebetalt for hver tjenestepasient. Bekymringen er at gebyr-for-service-systemet belønner antall tjenester som tilbys, uavhengig av hvor effektive de er. Det skaper insentiver for å øke helsetjenester.

Medicare har brukt kombinert utbetalinger for visse prosedyrer i flere tiår, men bare nå vil det bruke dette systemet for erstatning av nedre ekstremiteter, og bare på utvalgte sykehus, som en del av Bundled Payments for Care Forbedring (BPCI) initiativ. HHS sier at CJR-modellen følger ledelsen til private helsepersonell som har begynt å pakke ut betalinger for ortopediske tjenester.

Hvordan de finansielle incentivene vil fungere

Medicare vil fortsatt betale leverandørene på en gebyr-til-tjeneste basis som prosedyrer utføres, men det vil nå se på hvor mye sykehus hevder totalt for alle underkroppene -Jeg-erstatning operasjoner de utfører i løpet av året. Sykehus som overgår kvalitet og ytelsesmålinger basert på hvordan deres gjennomsnittlige kostnad per prosedyre sammenligner med Medicares målpris per prosedyre vil motta tilleggsbetalinger fra Medicare; hvis de blir korte, vil de skylde Medicare penger.Hvert sykehus utgiftsmål er annerledes, avhengig av historiske og regionale utgifter for hofte- og kneutskiftninger. De nye reglene forandrer risikoen for komplikasjoner etter kirurgi til sykehusene; dette kalles en "pay-for-performance" -modell. "

I programmets første år, vil sykehusene ikke skylde Medicare noe hvis de ikke oppfyller ytelsesstandarder. Straffene vil innfasere i løpet av de neste tre årene, med en stoppgrense på 5% i år to (som begynner 1. januar 2017, ikke 1. april), 10% i år tre og 20% ​​i år fire og fem. Det er også stopp-gevinstbegrensninger på hvor mye sykehus kan ha nytte, noe som HHS sier vil "beskytte mottakerens helse. "De inkluderte markedene representerer en fjerdedel av disse operasjonene landsomfattende.

Risikoer og fordeler for pasienter

Hvis du har en hip- eller kne-erstatningskirurgi, kan du få komplikasjoner, som for eksempel infeksjon eller et implantatfeil. Du kan trenge ekstra kirurgi for å korrigere uvanlig smerte eller ledd ustabilitet. Pasienter vil absolutt unngå smerte, helserisiko, problemer og ekstra kostnader forbundet med slike komplikasjoner. Hvis de nye Medicare betalingsreglene faktisk reduserer post-kirurgiske komplikasjoner, blir pasientene bedre. Men vi vet ennå ikke hva resultatene vil bli.

Det nye programmets økonomiske sanksjoner gir sykehus et incitament til å sende pasientene hjem så snart som mulig etter at de har hip- eller kne-erstatningskirurgi. De gir også sykehus et incitament til å tilby høy kvalitet som minimerer risikoen for pasienter som har problemer etter operasjonen. Grensene for både straffer og belønninger er ment å fraråde sykehusene å ta snarveier eller gi utilstrekkelig omsorg.

Husk at hver enkelt persons situasjon er annerledes. Hvis en pasient føler at han eller hun blir sendt hjem for tidlig, eller ikke får tilstrekkelig postoperativ behandling, er det viktig å utfordre disse beslutningene. Medicare-pasienter har rett til umiddelbar gjennomgang av støttemottakeren og familiens sentrerte omsorgskvalitetsforbedringsorganisasjon i ditt område. Klikk her for informasjon om hvordan denne "hurtige appellasjonsprosessen" fungerer - du må appellere "senest den dagen du er planlagt å bli tømt fra sykehuset," ifølge Medicare-nettsiden. Det er også en prosedyre hvis du savner "rask" frist. I tillegg kan det hende du vil løse problemet med sykehusets talsmann.

En treårig studie ved New York Universitys Langone Medical Center, som var en del av regjeringens pilotprogram for å teste det nye systemet, viste at buntede innbetalinger reduserte lengden på oppholdet og tilbaketakspriser og dermed koster - til melodien på rundt $ 7 000 per prosedyre - for Medicare-pasienter som får hofte- eller kneutskiftninger. (For mer, se Når du kan og kan ikke forsinke Registrering i Medicare og Slik unngår du straffer når du utsetter Medicare .) Som de kunne før 1. april, fikk pasienter som tar vare på Områder der det nye programmet er på plass, er fritt til å velge sine leger og sykehus for lavere-ekstrem-fellesutskiftingsprosedyrer og postoperativ behandling.

Bunnlinjen

Som en del av Medicares større mål om å betale leverandørene for kvalitet over kvantitet, vil den nye betalingsmodellen for hip- og kne-erstatningsoperasjoner som begynte 1. april gradvis forandre måten leverandørene blir betalt på. Det nye programmet vil løpe gjennom 31. desember 2020. På den tiden vil vi vite hvor effektivt det var å forbedre pasientresultat og spare penger, og regjeringen vil bestemme hvordan man skal fortsette. (For mer, se De foreslåtte Medicare Drug Rules og Senior Health .)

Skulle du bekymre deg i mellomtiden? Sannsynligvis ikke, men vær sikker på at du får ordentlig omhu og snakk om du er bekymret for at du ikke er.