Den føderale regjeringen er på utkikk etter en løsning på de høye og stigende reseptbelagte legemiddelpriser som Medicare og eldre som bruker Medicare Part B, betaler. I 2015 var regjeringens andel av disse kostnadene - med andre ord, skattebetalernes andel - 20 milliarder dollar. Medicare del B betaler for visse anti-kreft- og respiratoriske legemidler, samt infusjonsbare og injiserbare legemidler og biologer som pasientene mottar i sine legekontorer eller sykehusmottakere.

Beskrevet av medisinske fagfolk som "livreddende og livsforandrende", blir disse legemidlene betalt for oppe av leger og sykehus, med Medicare som refunderer dem for den gjennomsnittlige salgsprisen pluss 6%, en praksis industrien insidere ringe "kjøpe og regning. "Pasienter betaler også en del av kostnaden, vanligvis 20% av Medicare-godkjent beløp, etter at de møter en egenandel, som er $ 166 i 2016. Under det eksisterende systemet, sier Medicare-tjenestemenn, at leger ikke har nok grunn til å tilby sine pasienter den minst kostbare effektive behandlingen og kan foreskrive unødvendig kostbare legemidler i stedet, som leger tjener mer ved å ordinere pricier rusmidler.

La oss se på det nye forslaget fra Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) som kan redusere Medicares reseptbelagte legemiddelutgifter og pasienters kostnader. Vi vil også vurdere hvordan det kan påvirke elders helse og hvor sannsynlig endringene skal bli lov. (For mer, se Medicare 101: Trenger du alle 4 delene? )

Forslaget

Seks nye måter å betale for del B reseptbelagte legemidler er på bordet. Medicare kan kreve visse leger og sykehus i forskjellige deler av landet for å teste dem ut over fem år. Et alternativ ville basere Medicares utbetalinger til narkotikabedrifter på pasientutfall (CMS kaller denne "risikodeling"). En annen ville tilby narkotikabedrifter samme betalingsrate for alle terapeutisk liknende legemidler, et system kalt "referanseprising. "Et tredje forslag vil kreve at pasienter betaler mindre for sin andel av narkotikakostnader enn de gjør nå.

Et forslag om å fortelle leger hvordan deres foreskrivende mønster sammenligner med andre legers kan hjelpe dem med å velge de beste stoffene for pasientene. Et femte alternativ, kalt "indikasjonsbasert prissetting", vil gi tilbydere en høyere refusjonsrate når et legemiddel er foreskrevet for å behandle en tilstand som den er svært klinisk effektiv og en lavere refusjonsrate når et legemiddel er foreskrevet for å behandle en tilstand for som det er mindre klinisk effektivt.

Til slutt, kutte betalingen som leverandørene for øyeblikket mottar for del B-stoffene de foreskriver - fra 6% av gjennomsnittlig salgspris til 2,5% pluss en flat avgift på $ 16.80 per legemiddel - er et forslag ment å redusere incitamentet til å foreskrive dyrere rusmidler. Denne endringen ville redusere tilbyderees godtgjørelser med $ 18. 20 for hver $ 1 000 i legemiddelsalg. Legene vil fortsatt få lov til å velge hvilket stoff de synes er best for pasientene under disse forslagene.

I løpet av den femårige testperioden vil CMS samle inn data om forskrivningsmønstre, legemiddelleveranser, sykehusinntak og mer for å se om medisinske del B-utgifter går ned og om pasientene ser de samme eller bedre resultatene. Det ville være både eksperimentelle og kontrollgrupper; CMS vil bestemme hvilke tilbydere som deltar i hver av de ulike foreslåtte tester basert på postnummer.

Akkurat nå snakker vi bare om en foreslått regel for foreslåtte tester. Publikum kan kommentere til 9. mai. Å gi tilbakemelding på en foreslått regel, er imidlertid ikke som å kommentere en elektronisk artikkel. De meninger som regjeringen gir mest vekt på, er ikke bare reaksjoner fra interessenter, men substantive analyser basert på en god forståelse av økonomi og reguleringsprosessen. Alle som ønsker å sende inn en kommentar, bør undersøke hvordan man gjør det effektivt.

Ingen av de foreslåtte testene vil bli effektive før regjeringen veier svarene og bestemmer om det skal endres eller skrapes noen av forslagene. Tidligst vil refusjonsendringen sparke i 60 dager etter at regelen er ferdig, noe som trolig vil ta til slutten av 2016. De andre fem endringene trer ikke i kraft før 1. januar 2017.

Potensiell innvirkning på elders helse

CMS sier at formålet med eksperimentet er å "forbedre kvaliteten på omsorg og gi bedre verdi for Medicare-mottakere. "Likevel er pasienter og leger bekymret for at endringer i dagens system kan prioritere å spare penger over å gi pasienter den beste behandlingen, spesielt de som er svært syke og stole på dyre rusmidler, for eksempel kreftmedisiner som kan koste $ 100 000 eller mer per år. En bekymring er at enkelte pasienter kan komme seg uten tilgang til dyrere rusmidler, fordi uavhengige leger med mindre praksis ikke kan ha råd til å tilby dem under den ulike refusjonsstrukturen.

Et annet mulig resultat er at enkelte uavhengige leger må bli med i et større helsesystem for å gjøre matematikkarbeidet. Dette skiftet kan dramatisk øke kostnadene for både Medicare og pasienter i tilfeller der sykehus kjøper ut de uavhengige leger, fordi Medicare refunderer sykehus mye mer enn det refunderer leger for de samme tjenestene. (For eksempel rapporterer The New York Times at for et hjerte ultralyd gjort på et uavhengig leges kontor, betaler Medicare $ 189 og pasienten betaler ca $ 38 (20% av $ 189). Men når den samme testen utføres av et sykehus, er Medicare betaler $ 453 og pasienten betaler minst $ 91 (20% av $ 453). Hvis flere og flere uavhengige leger blir med i store helsenettverk, vil kostnadene øke for alle, ikke bare regjeringen og Medicare-pasientene.Private forsikringsselskaper har også en tendens til å ha høyere godkjente priser for sykehustjenester.

Noen pasientforesatte liker ikke ideen om å basere refusjon på effektivitet. De sier at tilbydere ikke alltid vet hvilke stoffer som vil være mest effektive for en bestemt pasient, fordi kvinner og minoriteter pleier å være underrepresentert i kliniske studier. Betalinger basert på klinisk medisinsk effektivitet kan ende opp med å skade noen grupper.

Forslaget om å redusere eller eliminere reseptbelagte legemiddelkopieringer, høres ikke ut som om det ville redusere Medicare-utgifter, men det er utviklet for å forbedre tilgangen til narkotika for pasienter som sliter økonomisk. Hvis pasienter lettere kan ha råd til viktige medisiner, kan vi se bedre helseutfall og samlede kostnadsbesparelser. Et program som reduserer eller eliminerer tilbyderees insentiv til å foreskrive dyrere stoffer, kan faktisk hjelpe pasienter i tilfeller der det billigere alternativet ville være et bedre valg for helsen og / eller lommeboken.

Den nye siden, The New York Times redaksjonelle styre påpeker, er at hvis legene foreskriver medisiner fordi de er billigere - enten fordi Medicare oppfordrer dem til eller fordi deres pasienter ber om billigere medisiner - og disse legemidlene er mindre Effektive, pasienter kan pådra seg høyere kostnader samlet når de trenger videre behandling.

De foreslåtte endringene kan også påvirke pasienter som ikke bruker Medicare. Regjeringen står for over 25% av USAs helseforbruk, ifølge en rapport fra American Health Policy Institute, en ikke-partisk ideell tankegang. "Som nasjonens største betaler, kan den føderale regjeringen i betydelig grad forme og flytte helsevesenet, sier rapporten. NPR rapporterer at "private forsikringsselskaper og apoteksforvaltere har testet lignende ideer. "

En annen mulighet er at endringene kan skade forskningen og utviklingen av nye stoffer. Hvis regjeringens politikk hindrer leger fra å foreskrive dyre rusmidler - dyrt på grunn av alle pengene som gikk inn i å skape dem - kan farmasøytiske og bioteknologiske selskaper ha mindre plass i budsjettet til å innovere. Den usynlige kostnaden vil være at pasienter som ville ha blitt hjulpet av narkotika som kunne ha blitt utviklet under en annen incentivstruktur, vil bli sittende fast ved eksisterende behandlinger.

Motstandere sier også at et sentralt problem med forslagene er at leger og pasienter vil forandre deres oppførsel som svar på de nye reglene, så det vil ikke være mulig å fortelle hvor effektive endringene har vært. For eksempel vil testprogrammene bli implementert i enkelte postnummer, men ikke i andre. Stor praksis med flere steder kan sende pasienter til stedet der de tror de får den beste behandlingen - den som ikke deltar i Medicare s eksperiment.

For mer informasjon, se Medicares faktaark for mottakerne på den foreslåtte regelen. Du kan også lese hele teksten til selve regelen og sende inn kommentarer på Federal Register-nettstedet.

Vil Bill-passet?

Etter 9. mai, når den offentlige kommentarperioden avsluttes, vil CMS gjennomgå svarene, ekspertvurderinger og eksisterende data om refusjonsregler og pasientutfall for å avgjøre hva den endelige regelen vil se ut. Hver gang et myndighetsorgan gjør en endelig regel, må den konkludere med at den foreslåtte løsningen vil bidra til å oppnå målene eller løse problemene som er identifisert, forklarer Federal Register-nettstedet. "Det må også vurderes om alternative løsninger ville være mer effektive eller koste mindre. "

Hvis forslagets kritikere er tilstrekkelig overbevisende, kan CMS endre forslagene eller skrap dem helt. Mer enn 100 organisasjoner som representerer pasienter, signerte leger og narkotikaprodusenter et 4. mars brev, og spurte sekretæren for Institutt for helse og menneskelige tjenester for å skrape forslaget. Og en 17. mars brev fra mer enn 300 organisasjoner ber hus- og senatsledere å be om at CMS trekker sin foreslåtte regel. Brevet sier delvis: "Denne type initiativ, implementert uten tilstrekkelig interessentinngang, vil påvirke omsorg og behandling av Medicare-pasienter med komplekse forhold, som kreft, makuladegenerasjon, hypertensjon, revmatoid artritt, Crohns sykdom og ulcerøs kolitt , og primære immunsviktssykdommer. "

Når CMS foreslo store endringer i Medicare Part D tidlig i 2014, var det nok motstand at byrået skrapt flere av sine forslag. Det samme kan skje her, eller regjeringen kan bestemme seg for å fortsette til tross for opposisjonen. (For mer, se Medicare Del D Endringer i Betaling for Narkotika .)

Bunnlinjen

Disse seks forslagene fra CMS er ment å adressere et reelt problem: å gjøre reseptbelagte medisiner rimeligere samtidig som de opprettholder eller bedre helseutfall. Spørsmålet er om de virkelig vil bidra til å løse dette problemet. Hva kan de utilsiktede konsekvensene være? (For mer, se Når du kan og kan ikke forsinke Registrering i Medicare og Slik unngår du straffer når du utsetter Medicare .)