Navigere helseforsikring dekning er en monumental oppgave. Det er noe annerledes med helsetjenester som skaper et byråproblem blant de mange forskjellige deltakere i systemet, det mest slående at forbrukeren ikke har noe å si på hvilke tjenester som blir gjort, hvilke tjenester som dekkes og hvor mye han eller hun i siste instans vil være ansvarlig for for å betale. Det er ikke et uvanlig scenario at en lege ber om en tjeneste, pasienten følger legenes ordre, forsikring betaler enten bare en del eller ingen i det hele tatt og pasienten holder igjen med en regning.

SEE: 20 måter å spare på medisinske regninger

Et annet vanlig scenario er en pasient som kaller sin lege for å be om prisen på en bestemt tjeneste, bare for å bli fortalt prisen er ukjent. Ingen ville gå inn i den lokale elektronikkbutikken og be om å kjøpe en TV uten å bli fortalt prisen, men i helsevesenet, er dette ofte tilfelle. Helseforsikringsselskapene, tradisjonelt kjent som en slags gatekeeper til helsevesenet, har imidlertid anerkjent dette og de siste årene har forsøkt å forbedre prisgennomsynligheten. Til tross for disse anstrengelsene er det mange fallgruver forbundet med helseforsikring og læring hvordan man skal navigere rundt disse bør gjøre for en mer utdannet helsepersonell.
Medicare - Veibeskrivelsen
Medicare, køreplanen de fleste kommersielle forsikringsplanene følger, gir størst innsikt i dekket fordelene for forbrukerne. Medicare-systemet er et føderalt kjørt helseforsikringssystem som først og fremst er gitt til amerikanske statsborgere i alderen 65 år og eldre. Generelt er grunnlaget for all helseforsikring fordel design det Medicare systemet. Mange kommersielle helseforsikring modell grunnleggende plan fordeler etter de fordelene gitt til Medicare mottakere. Fokus ligger på helse og velvære i stedet for sykdom; årlige fysiske eksamener er ikke fullt ut dekket av Medicare, og behandling for alvorlige plager krever vanligvis en sambetalings- eller medforsikringsbetaling. Etter at grunnplandesign er satt, legges andre fordeler avhengig av planens sponsor (for eksempel arbeidsgiver) krav.

For å forstå grunnleggende om hva som er dekket under Medicare-planen, kan du besøke medicare. com nettsted. Medicare er ikke et "tidlig adopter" system; Derfor er de fleste nye teknologier vanligvis ikke dekket i det hele tatt, eller så robust som andre, mer tidstestede teknologier. Et eksempel er medisin eluerende stents versus blanke metallstenter i hjerteprosedyrer eller keramiske hofteutskiftninger i forhold til tradisjonelt metall. Det er mye lettere å få dekning for påviste prosedyrer enn de som potensielt kan anses som "testprosedyrer". På samme måte forsvinner laboratorieforsøk ofte den nyeste teknologien; et eksempel er tynnprøve pap testen.

Selv om hver ytelsesplan er forskjellig avhengig av sponsorens behov, og (for å gjøre ting enda mer komplisert), avhenger av statlige bestemmelser som hver stat har egen forsikringskommisjonær , det er tjenester som vanligvis ikke dekkes av de fleste planer.

Skjønnhetskostnader Mange tjenester som forbedrer utseendet til en person, for eksempel plastikkirurgi og noen dermatologiske prosedyrer, blir ofte ikke dekket av typiske planer. Interessant, fordi forbrukerne velger å ha disse prosedyrene, er det god prisgjennomgang for dem. Hvis en forbruker ønsker laser hårfjerning, kan han ringe et hvilket som helst antall leverandører, og hver enkelt vil umiddelbart kunne sitere en pris.

1. Fertilitetsbehandlinger Disse kostnadene dekkes vanligvis ikke av helseforsikring, selv om helseforsikringsselskapene må betale for alle testene som kreves for å få diagnosen. Dette er imidlertid et av behandlingsområdene som varierer mellom stater.
2. Off Label Reseptbelagte legemidler testes og godkjennes for spesifikke forstyrrelser, som autoimmune sykdommer. Noen ganger kan disse legemidlene foreskrives for lidelser som ikke er oppført på "etiketten". I enkelte tilfeller kan forsikringsselskapet avvise å betale for disse off-label-bruksområdene.
3. Ny teknologi i produkter eller tjenester Dekker disse kostnadene skjer ofte sakte, spesielt hvis teknologien ikke viser ekstra fordel for de ekstra kostnadene. Medisinske bedrifter har til oppgave å bevise at et nytt stoff, produkt eller test gir en målbar fordel for forbrukeren slik at kostnaden vil forbedre dødeligheten eller sykdomsgraden. Siden Medicare ikke er en tidlig adopter av ny teknologi, følger andre forsikringsplaner generelt seg og venter på flere data før de inkluderer det i de dekkede fordelene.
4. Rekruttering
   Selv om det ikke finnes tjenester som vanligvis ikke er dekket, er det "spesielle tilfeller" der forsikringsselskaper gjør unntak og dekker disse tjenestene. Men i mange tilfeller der tjenester ikke er dekket, er det flere andre handlingsplaner som forbrukerne kan ta for å betale for tjenesten.

I tilfeller der en ny teknologi gir ekstra fordeler mot eldre teknologien, har forbrukerne flere handlingsmåter for å få forsikringsselskapet til å betale. Mange forsikringsselskaper krever at leger "bevise" hvorfor den kostbare prosedyren eller produktet er mer fordelaktig. I tillegg kan ofte et forsikringsselskap betale et bestemt beløp for en prosedyre, og pasienten kan betale forskjellen for å få ny teknologi, delvis dekning er tilgjengelig. Det første trinnet i denne prosessen er å diskutere dekning med forsikringsselskapet, avgjøre hva som skal dekkes, og ha en avtale med legen for den totale kostnaden og hva vil bli betalt av deg. Mange nye stoffer eller tjenester introdusert i markedet gjennomgår forsøk for å teste ytterligere fordeler eller bruksområder. Forbrukerne kan prøve å komme inn i en av forsøkene og få tjenesten eller produktet som en del av forsøket.Men selv om hver prøve er utformet annerledes, har mange en gruppe med deltakere som mottar en "placebo", en falsk behandling, slik at du ikke er garantert stoffet eller tjenesten. Din lege skal kunne hjelpe deg med å lære av eventuelle forsøk som er tilgjengelige som FDA krever oppføring av legemiddelforsøk (kliniske forsøk. Gov).

• Helseforsikringsselskaper gir mulighet for forsikrede å kjøpe en rytter, en tilleggspolitisk funksjon, for en bestemt dekning. Imidlertid kan disse rytterne være kostbare og kan ikke kjøpes for alle behandlinger.
• Dekkede personer kan bestride et benektning fra et forsikringsselskap. Hvert forsikringsselskap er pålagt å gi en forsikret person den prosedyren som kreves for å klage på et nektat. I tillegg, hvis klageprosessen resulterer i en annen fornektelse, kan den forsikrede forbruker appellere til statens forsikringskommisjonær for å gjennomgå klagen. Prosessen kan være litt lang, men er ofte uten kostnad for den forsikrede.
• Andre forsikringsgruver
• Noen legekontor vil hjelpe forbrukere å navigere gjennom forsikringsdyren for å finne dekning. Men som forbruker anbefales det at du snakker direkte med forsikringsselskapet for å validere at prosedyren er dekket. Til tross for denne anbefalingen, (som kanskje noen av dere kan attest), vil forsikringsselskaper noen ganger ikke snakke med medlemmet, og bare med legekontoret, en ganske frustrerende opplevelse. Men utholdenhet lønner seg generelt. Det er mange andre fallgruver med forsikringsdekning forbrukere må være oppmerksomme på. Noen av de vanligste er:

Forhåndsgodkjennelse er et område av betydning å være oppmerksom på, så mange forsikringsplaner krever forhåndsgodkjennelse for bestemte prosedyrer. In-network vs out of network-mange forsikringsplaner er designet med in-network-leger og -fasiliteter. Disse leverandørene i nettverket har ofte en kontrakt som er forhandlet med forsikringsselskapet om å betale en avtalt pris for ulike tjenester. Kontroller at alle komponenter for en prosedyre er dekket. For eksempel sjekke at ikke bare kirurgen og sykehuset er i nettverket, men også anestesiologen. Kontroller at testene sendes til et nettverk eller foretrukket laboratorium.

• Kostnaden og dekning av reseptbelagte legemidler varierer avhengig av en planens formulær. Formulanten, som vanligvis finnes på et helseforsikrings nettsted, beskriver billigere rusmidler via tier 1 mot tier 3, erstatninger eller generiske versjoner av stoffene. Også noen spesialiserte rusmidler, som injeksjonslegeringer, kan kreve ytterligere forhåndsgodkjenning før forsikringsselskapet betaler for dem.
• Konklusjon
• Forståelse og arbeid innenfor retningslinjene for helseforsikring er komplisert. Mange selskaper gir medlemmene tilgang til en stor mengde informasjon på sikre nettsteder. Denne informasjonen kan hjelpe medlemmene til å velge en lege eller et anlegg, vurdere medisinskjemaet, og lære annen interessant informasjon. I tillegg til å lære hva som er en dekket fordel, er det en god diskusjon med en forsikringsrepresentant.Etter hvert som flere og flere av helsekostnadene blir presset til medlemmet, bør flere og flere av "shopping" -beslutningen også gjøres av medlemmet.

SE: Helseforsikring: Betaling for eksisterende betingelser