Helsesektoren i helsevesenet håndterer helseforsikring for amerikanere. Kjente selskaper som United Health Group Inc. (UNH UNHUnitedhealth Group Inc212. 12-0. 35% Laget med Highstock 4. 2. 6 ), Aetna Inc. (AET AETAetna Inc176. 95-0. 02% Laget med Highstock 4. 2. 6 ) og Anthem Inc. (ANTM ANTMAnthem Inc216. 30 +2. 13% Laget med Highstock 4. 2 . 6 ) gir både privat forsikring og statlig sponset forsikring, i form av Medicare og Medicaid. Det finnes flere forskjellige typer håndterte omsorgsplaner; De vanligste er helsevedlikeholdsorganisasjoner (HMOer), foretrukne leverandørorganisasjoner (PPOer), og eksklusive leverandørorganisasjoner (EPOer). Planene gir medlemmer tilgang til et nettverk av leger og sykehus, men hver legger visse restriksjoner på nivået av systemets inkludering, samt muligheten til å få tilgang til omsorg utenfor nettverket.

- 9 ->

Konsekvensen av lovgivningen

Administrerte omsorgsorganisasjoner utformet disse planene for å imøtekomme en bred bredde av medlemsbehov, men den rimelige omsorgsakten (ACA), som ble etablert i 2010, har ført til at etterspørselen etter enda mer plandesign. ACA utvidet rekkevidden til administrerte omsorgsforetak til tidligere uinsikrede eller underforsikrede medlemmer, og genererte et større utvalg av potensielle nye medlemmer, men det har også lagt press på organisasjonens marginer og lønnsomhet. ACA som krever at alle amerikanere har helseforsikring, har medført større usikkerhet rundt noen av variablene som går inn i forutsetningene som aktuarene bruker når de beregner forsikringspremier, noe som resulterer i lavere selvtillit rundt forventede medisinske kostnader og mer volatilitet rundt forventede marginer og inntjening. I tillegg har ACA introdusert mer usikkerhet i forvaltede organisasjoners forretningsmodeller som har vokst enda lenger som USAs regjering; allerede den største spilleren fortsetter å sponsere en større andel av medlemmene. Videre kan den amerikanske regjeringen til enhver tid innføre endringer i forskrifter som påvirker kostnadene ved tjenester, endringer som vil bli enda mer effektive for profittmodeller enn noen gang tidligere, da antallet statssponsorerte personer vokser til å bli en større prosent av planens totale medlemmer.

AD:

Det er på grunn av denne usikkerheten introdusert av ACA som har mange administrerte omsorgsselskaper bekymret for potensielle økonomiske tap. Som et resultat har store administrerte omsorgsfirmaer vært i fusjon og oppkjøp (M & A) tåre siden 2010. Avtalevolumet har økt fra om lag 13 i 2010 til rundt 27 i 2012. Selv om avtalevolumet doblet i 2013 til 15. 2014 var en annen sterk år, nå 22 annonserte avtaler.Faktisk var det ifølge konsulenter hos PricewaterhouseCoopers (PwC) nesten 50% økning i avtalevolum og 1 500% økning i avtaleverdien med de 22 avtalene annonsert i 2014 sammenlignet med 2013.

AD:

M & A Trender

Enveis administrert omsorgsorganisasjoner har forsøkt å redusere eksponeringen mot en bestemt medlemstype, ved å utvide antall medlemmer og utvikle en bredere medlemsblanding. De har også forsøkt å utvikle seg ved å utvide sin sponsorkilde. Disse forsøkene har ført til en trend mot å skaffe seg målrettede små spesialforetak og helseplaner som deltar i statsspesifikke helseprogrammer i henhold til helsevesenets rådgivende gruppe, Camden Group. Dette innebærer å fokusere på små helseforsikringsselskaper som målretter mot en bestemt befolkning eller bare tilbys i en bestemt region. Eksempler er studenthelseplaner eller AARP-planer. "Det vi har sett nylig, er et eksempel på at Medicaid-planene er anskaffet av store helseplaner, og dette vil fortsette å skje og sannsynligvis akselerere," prognoser Camden-konsernet.

Medicaid er helseforsikring finansiert av både føderale og statslige myndigheter. Det er bare tilgjengelig for lavinntektsinnkomne eller de som kvalifiserer etter behov. Administrerte omsorgsorganisasjoner er interessert i Medicaid fordi det har flere attraktive funksjoner. For det første tillater Medicaid-planer at administrerte organisasjoner skal få tilgang til en stor medlemsbase, slik at den kan oppnå kritisk masse. Jo flere medlemmer en organisasjonstjeneste desto lettere er det å spre kostnadene og jo større er sannsynligheten for at de sunne medlemmene (som bruker svært få tjenester og koster svært lite), vil motvirke eller belaste kostnadene til de usunde (som er dyrere). Det gir også tilgang til to støtteberettigede støttemottakere. Dual eligibles er personer som kvalifiserer og mottar full Medicaid-fordeler og litt Medicare-assistanse. Når disse personene blir med i et nettverk, har de en tendens til å bli i nettverket, og når de blir eldre, flytter de inn i Medicare, og gir lang levetid. Til slutt, Medicaid, på grunn av sin bredde, forbedrer leveringsnettverket, som er et viktig attribut for å fange medlemmer. Nettverket refererer til leverandørens dybde og bredde. Jo flere leverandører, jo mer attraktivt nettverket er for medlemmene, men jo mer kostbart er det for den administrerte omsorgsorganisasjonen, med mindre de kan kompensere kostnadene ved å ha en bred medlemskapsbase. Denne utviklingen, Medicaid og spesialitet, nisjeoppkjøp, forventes å fortsette.

The Bottom Line

Administrerte omsorgsorganisasjoner har lenge kjempet et nullsum spill. Enigheten til ACA endret spillet ved å utvide det potensielle bassenget av medlemmer, men det medførte også større usikkerhet og volatilitet. For å kompensere for effekten av ACA, har administrerte omsorgsorganisasjoner fokusert på å skaffe nye medlemmer via oppkjøp som hjelper dem med å kompensere for noen av de ukjente ved å få et "kjent" medlemskollektiv mens de skjermer sine nettverk.