Da kongressen vedtok prisen for rimelig helsepersonell i 2010, var pasienter, helsepersonell og helseforsikringsselskaper alle bekymret for det endrede landskapet av reseptbelagte legemiddelkostnader. En klasse av selskaper som heter apotekets fordelere, eller PBM, har blomstret i det vanskelige å navigere miljøet i det moderne helsesystemet. Den største av PBM, Express Scripts (ESRX ESRXExpress Scripts Holding Co60. 60-0. 03% Laget med Highstock 4. 2. 6 ), jobber med klienter for å gjøre prosessen med å kjøpe resept medisinering lettere og billigere. St. Louis, Mo.-basert selskap ble innlemmet i 1986 og har nå nummer 22 på 2015 Fortune 500-listen. Den har inntekter på over 100 milliarder dollar og fortjener over 2 milliarder dollar. ( Les mer i Investering i helsevesenet).

Hvorfor Pharmacy Benefit Managers?

Express Scripts signerer kunder (som sykehus og helseforsikringsselskaper) ved å lovlegge å redusere stigende reseptbelagte legemiddelkostnader. Som beskrevet av Express Scripts, kombinerer PBM-firmaer detaljhandel apotek krav behandling og nettverksadministrasjon, formular ledelse, bruk ledelse og apotek tjenester til å utvikle et integrert produkttilbud for å håndtere reseptbelagte narkotikapenger for betalere. “

I henhold til selskapets årsrapport for 2014 er "Totale medisinske kostnader for arbeidsgivere fortsatt å overstige frekvensen av den totale inflasjonen … Nasjonale helseutgifter som andel av bruttonasjonalproduktet forventes å øke til 19. 3 % i 2023 fra anslagsvis 17,6% i 2014 i henhold til Centers for Medicare & Medicaid Services. "

Interessenter

Express Scripts har tre hovedinteressenter - sine kunder, kundens medlemmer og seg selv. Klienter inkluderer helseforsikringsselskaper, arbeidsgivere, og staten og føderal regjering (gjennom Medicaid på statlig nivå og Medicare og Affordable Care Act planer på føderalt nivå). Klientens medlemmer er pasientene (eller reseptbelagte legemiddelbrukere).

Express Scripts fokuserer på tre viktige områder for å redusere kostnader og generere profitt:

Formulary management:

• Express Scripts etablerer formuleringer, som er lister over utpekte stoffer som fordeler planledere er villige til å betale for på vegne av pasienten / kunden. Disse formulariene er vanligvis lagdelt slik at den første delen inneholder stoffer som er dekket og har den laveste sambetalingen gjennom toppnivået som har den høyeste sambetalingen. Formularer drar nytte for de tre interessentene: Klienten fordeler seg gjennom lavere narkotikalkostnader og pasienten / kunden fordeler gjennom lavere sambetaling. Som alle apoteksforvaltningsbedrifter forhandler Express Scripts også med narkotikaprodusenter for volumrabatter (rabatter) på narkotika i formularene, og overfører en del av disse besparelsene til kundene samtidig som de beholder resten som profitt. Dispensing Location:
• Det er to måter kunder kan kjøpe sine reseptbelagte legemidler, på et utsalgssted eller via posten. PBM har vanligvis et stort detaljhandel apotek nettverk. Express Scripts-nettverket består av over 69 000 detaljhandelapotek, som representerer over 95 prosent av alle amerikanske detaljhandelapotek per 31. desember 2014. Selskapet bruker størrelsen og omfanget til å forhandle med narkotikaprisene med detaljhandelsnettet og motta rabatter, noen hvorav overføres til klienten, og noen av disse er beholdt som fortjeneste. Levering av postordre er en annen metode for levering av legemidler. Legen legger reseptet til Express Scripts-systemet direkte og pasienten mottar legemidlet i posten. Dette brukes vanligvis for medisiner som tas på en kontinuerlig basis i stedet for engangsbeskrivelser. Når du bruker postanvisning, er pasienter mindre sannsynlig å gå tom for rusmidler, og kostnaden for medisiner er generelt mye billigere også. Express Scripts-fordeler fordi de ikke trenger å betale mellomhandleren (detaljhandelapoteket), og de eier og kontrollerer distribusjonssenteret, noe som resulterer i lavere kostnader og høyere fortjenestemarginer for Express Scripts. Pushing generiske legemidler:
• Express Scripts oppfordrer generiske stoffer over merket. De er i stand til å forbedre generiske dispenseringshastigheter ved bruk av e-forskrivning som veileder leger til automatisk å velge en generisk og gjennom postordre dispensering prosessen. Oppmuntrende bruk av generiske legemidler, som å skape pasienter for å bruke postordreserveringer, genererer høyere profittmarginer for selskapet.

Inntekter og fortjenestemodell

Express Scripts oppnår de fleste av inntektene fra levering av reseptbelagte legemidler gjennom enten nettverks- eller postordreservering. Inntekter fra levering av reseptbelagte legemidler utgjorde 98. 4 prosent av inntektene i 2014, 98. 8 prosent i 2013 og 99 prosent i 2012. Express Scripts kan ytterligere forbedre sin fortjenestemargin på flere måter: å senke kostnadene ved kjøp av bulk og høyere rabatter , økende generiske dispenseringsrater og økt postordreutdeling.

Konkurranse

Express Scripts konkurrerer med andre PBMer som enten er uavhengige eller eies av administrerte omsorgsorganisasjoner eller forhandlerapotek, samt andre fordelmodellkonkurrenter som meglere. Selv om det er lave inngangsbarrierer, er det mange faktorer som kan hindre en PBMs konkurranseevne, for eksempel muligheten til å kontrakt med detaljhandelapotek, muligheten til å forhandle rabatter på reseptbelagte legemidler med narkotikaprodusenter, muligheten til å navigere kompleksiteten av statlig tilbakebetaling, og evnen til å håndtere kostnad og kvalitet av spesialdroger.

Bunnlinjen

Forretningsmodellen Express Scripts er basert på å generere besparelser, hvorav noen overfører det til klienter og deres pasienter, og noen av disse er som fortjeneste. Fordi forretningsmodellen er fokusert på å senke kostnadene i stedet for å øke utgifter, ser det ut til at forretningsmodellen vil være en levedyktig så lenge det ikke er drastiske endringer i U.S. helsevesenet.